서 론
심장동맥질환은 한국에서 급성심장사의 가장 흔한 원인질병에 해당된다[1]. 의학기술의 발전에 따라 비수술적인 치료법인 경피적 심장동맥중재시술(pecutaneous coronary intervention, PCI)은 심장동맥질병에 대한 최선의 치료로 정착되었고, 이에 한국에서 PCI 전체 시행 건수 및 환자 수가 증가하고 있다[2]. 따라서 PCI 시행 중 또는 시행 후 발생하는 급성 사망, 즉 PCI 관련 사망(PCI-related death)은 의료분쟁으로 이어질 잠재적인 가능성이 있다. 실제로 최근 한국에서 PCI 관련 의료사고로 민사 분쟁이 발생된 증례들이 보고되었고[3], 중국에서도 유사한 의료분쟁 증례들에 대한 연구가 보고되었다[4]. 사후검사(postmortem examination)은 가장 정확하게 사망의 원인을 확인할 수 있는 방법이고, 의료분쟁과 관련된 법적 절차에서 중요한 의학적 근거가 될 뿐만 아니라, 더 나아가 임상에서 사망 및 합병증의 가능성을 예측하거나 예방하는데 있어서 중요한 자료가 될 수 있다. 사후검사의 이러한 의의는 PCI 관련 사망에서도 다르지 않을 것으로 예상되는 점에서, 부검이 시행된 PCI 관련 사망 증례는 한국에서 발생한 PCI 관련 사망의 현황과 특성을 이해하는데 중요한 자료가 될 것이다.
재료 및 방법
기존 연구[5]에서 PCI의 시술 전후 사망(periprocedural mortality)을 PCI 후 30일 이내 발생한 사망으로 정의한 것을 참고하여, 본 연구에서도 PCI 관련 사망의 기준을 동일하게 적용하였다. 2015년 1월부터 2021년 12월 사이에 국립과학수사연구원 본원과 각 지방연구소(서울, 부산, 대전, 대구, 광주)에 의뢰된 사법부검 증례들 중에서, PCI 관련 사망, 즉 PCI 시행 중 또는 시행 후 30일 이내에 발생하여 사망한 증례를 수집하였다. 각 증례에 대하여는 위 기관들에 보관된 자료(부검감정서, 사후검사결과, 수사기록, 의무기록 등)를 검토하고 분석에 필요한 정보를 수집하였다.
수집한 항목은 사망 당시의 나이와, 성별, 국적, 부검소견, 부검 당시 제시된 의무기록 및 수사기록에서 확인되는 내원 당시 증상, 과거력, PCI 소견, PCI 시행일로부터 사망까지 경과기간, PCI 시행 후 퇴원 또는 마지막 외래진료 후 사망까지 경과기간, 시술이 시행된 병원의 유형(건강보험심사평가원의 의료기관 종별에 따른 분류, 2차 또는 3차), 임상경과 등이었다. 자료에 수사기관 반환 등으로 의무기록이 없는 증례의 경우 부검감정서에 요약 기술된 임상경과로 대신하였다.
PCI 관련 사망 증례들의 임상 및 병리학적 특성을 알아보기 위해 생전의 임상소견으로 내원당시 증상과, 임상적 진단, PCI 유형, 스텐트 삽입 부위, 시술 중 소견 등을 분석 하였다. PCI 유형은 미국심장학회(American College of Cardiology)의 정의에 따라 계획적(elective) 시술(심근경색이나 사망의 위험이 없는 상태에서 외래 또는 당일입원을 통해 시행된 경우), 긴급(urgent) 시술(심근의 허혈이나 경색으로 진행될 우려가 있어서 심장동맥조영술 및 상황에 따라 심장동맥중재술이 필요한 상태로 판단되어 시행된 경우로서, 퇴원 전 입원 치료 상태에서 시행된 경우), 응급(emergent) 시술(사망의 위험이 있거나 또는 혈역학적으로 불안정하여 응급심장동맥조영술 및 상황에 따라 심장동맥중재술이 필요한 상태로 판단되어 시행된 경우로서, 입원 상태에서 시행되거나, 시술 후 입원하여 치료를 받는 경우)로 구분하였다[6]. 처음에 긴급 PCI를 시행하였고 임상경과가 악화되어 응급 PCI를 다시 시행한 경우는 복합 시술로 정의하였다. 사후 부검 소견을 바탕으로 심장(무게, 육안 및 현미경 소견), 심장동맥(내강 협착 정도, 혈전 유무 등)의 상태를 분석하였다. 심근의 상태는 급성허혈변화(심근섬유의 급성허혈성변화, 급성염증 동반 등)와, 심근의 괴사, 만성허혈변화(심근의 섬유화 등)로 구분하였으며, 심장동맥의 내강 협착은 70% 이상과 미만으로 구분하여 분석하였다. 스텐트 시술 상태를 확인하기 위해 스텐트 위치 및 혈전, 혈관 파열 등의 스텐트 합병증 여부, 기타 시술 관련 합병증 여부 등을 분석하였다.
또한 부검감정서에 기술된 정보가 의료분쟁에서 중요한 의학적 근거로 받아들여지고 있는 점과 임상적으로 성공적인 PCI의 소견은 중재시술 이후 혈관 협착이 50% 미만이거나, 시술 전에 비해 시술 후 협착 정도가 20% 이상 개선된 경우로 정의되고 있는 점[6] 등을 고려하여, 부검감정서에서 스텐트 삽입 위치, 스텐트 상태 및 스텐트 합병증 여부, 스텐트와 주변의 죽종과의 관계, 심장동맥에서 스텐트 삽입된 동맥의 주변 동맥 및 다른 심장동맥의 질병상태, 심장동맥의 협착부위와 심근의 질병상태의 관계를 확인하기 위한 심근의 질병 부위 등이 기술되었는지에 대해서도 분석하였다.
본 연구는 서면동의면제 신청으로 국립과학수사연구원 생명윤리위원회에 의해 승인되었다(906-230131-BR-009-01).
결 과
2015년 1월부터 2021년 12월까지 국립과학수사연구원 본원 및 각 지방연구소에서 시행된 전체 부검 총 58,172건 중 PCI 시행 중 또는 시행 후 30일 이내 사망한 증례는 모두 43증례(0.07%)였다. 내국인이 41명(95.3%)이고 외국인은 2명(4.7%)이었다. 남성은 26명(60.5%)으로 나이는 33세에서 78세 사이였고, 여성은 17명(39.5%)으로, 49세에서 86세 사이였다(Table 1). PCI가 시행된 병원의 지역별 분포는 서울과 경기 등 수도권 지역이 24건(55.8%)으로 가장 많았다. 각 연도별로 발생한 사망 증례 건수는 한 해당 평균 6.1건 (4-8건 사이)이었다(Fig. 1). 의료기관 유형으로 보면 28건(62.1%)이 2차 병원에서 시행되었고, 15건(34.9%)는 3차 병원에서 시행되었다. 병원에서의 임상진단명은 ST 분절 상승 심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)이 10건(23.3%), ST 분절 비상승 심근경색(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)이 11건(25.6%), NSTEMI 에서 STEMI로 변화된 경우가 1건(2.3%), 급성심근경색(acute myocardial infarction, AMI)가 6건(14.0%), 불안정성 협심증(unstable angina, UA)이 11건(23.3%)이었다. 그 외에 허혈성 심근병증(ischemic cardiomyopathy, ICMP)과 Q파 심근경색, 안정형 협심증(stable angina, SA), 이전 스텐트 시술 후 추적검사 목적으로 시행한 경우가 각각 1건씩 있었다. 과거력에는 기저질환으로 고혈압이 21건(48.8%), 당뇨가 19건(44.2%), 허혈성 심장병이 8건(18.6%), 뇌혈관질환이 7건(16.2%), 만성콩팥병이 3건(7%), 이상지질혈증이 2건(4.7%), 기타(악성종양, 갑상선질환 등)가 9건(30.2%)이 있었고, 흡연자인 경우가 13건(30.2%)이었으며, 2개 이상의 과거력을 가진 증례도 있었다. PCI 유형은 긴급시술이 34건(79.1%), 응급시술이 6건(4.0%), 복합시술이 2건(4.7%)이었고, 계획 시술은 단 1건(2.3%)으로, 추적 검사를 위해 시행된 증례였다(Table 1).
Fig. 1.
An average of 6.1 cases were consulted for postmortem examination every year. PCI, percutaneous coronary intervention.
Table 1.
Summary of the postmortem cases of PCI-related death
| Total | Male | Female | |
|---|---|---|---|
| Age (yr) | |||
| 30-39 | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 0 |
| 40-49 | 4 (9.3) | 3 (7.0) | 1 (2.3) |
| 50-59 | 15 (34.9) | 11 (25.6) | 4 (9.3) |
| 60-69 | 10 (23.3) | 5 (11.6) | 5 (9.3) |
| >70 | 13 (30.2) | 6 (14.0) | 7 (16.2) |
| Nationality | |||
| Korean | 41 (95.3) | 24 (55.8) | 17 (39.5) |
| Chinese | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 0 |
| Korean-Chinese | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 0 |
| Body mass index a) (kg/m2) | |||
| Average | 25.0 | 25.7 | 23.9 |
| (range) | (16.8-32.9) | (20.8-32.9) | (16.8-32.4) |
| Type of institution | |||
| General hospital | 28 (62.1) | 15 (34.9) | 13 (30.2) |
| Tertiary hospital | 15 (34.9) | 11 (25.6) | 4 (9.3) |
| Clinical diagnosis | |||
| AMI | 6 (14.0) | 3 (7.0) | 3 (7.0) |
| NSTEMI | 11 (25.6) | 7 (16.2) | 4 (9.3) |
| STEMI | 10 (23.3) | 8 (18.6) | 2 (4.7) |
| NSTEMI → STEMI | 1 (2.3) | 0 | 1 (2.3) |
| UA | 11 (25.6) | 6 (14.0) | 5 (11.6) |
| Others b) | 4 (9.3) | 2 (4.7) | 2 (4.7) |
| Past history c) | |||
| Underlying diseases | |||
| Hypertension | 21 (48.8) | 11 (25.6) | 10 (23.3) |
| Diabetes mellitus | 19 (44.2) | 12 (27.9) | 7 (16.2) |
| Ischemic heart disease | 8 (18.6) | 3 (7.0) | 5 (11.6) |
| Cerebrovascular disease | 7 (16.2) | 2 (4.7) | 5 (11.6) |
| Chronic kidney disease | 3 (7.0) | 0 | 3 (7.0) |
| Dyslipidemia | 2 (4.7) | 0 | 2 (4.7) |
| Chronic alcoholism | 2 (4.7) | 0 | 2 (4.7) |
| Others | 9 (20.9) | 6 (14.0) | 3 (7.0) |
| Smoking experience | 13 (30.2) | 11 (25.6) | 2 (4.7) |
| PCI procedure | |||
| Elective | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 0 |
| Urgent | 34 (79.1) | 19 (44.2) | 15 (34.9) |
| Emergent | 6 (14.0) | 4 (9.3) | 2 (4.7) |
| Combined (elective → emergent) | 2 (4.7) | 2 (4.7) | 0 |
| Cause of death | |||
| PCI-related death | 11 (25.6) | 4 (9.3) | 7 (16.2) |
| Acute myocardial infarction | 23 (53.5) | 15 (34.9) | 8 (18.6) |
| Ischemic heart disease | 8 (18.6) | 6 (14.0) | 2 (4.7) |
| Other | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 0 |
PCI와 사망 사이의 기간을 분석한 결과, 시술 중 사망한 환자는 13명(30.2%)으로 모두 PCI 중 위중한 사건(grave event)이 발생하여 사망하였다. PCI 시술 종료 후 24시간 이내 사망한 환자는 4명(9.3%)이었고, PCI 중 위중한 사건이 발생한 건은 없었다. 나머지 26명(60.5%)은 시술 후 24시간 이상 경과되고 나서 사망하였고 사망에 이른 기간은 평균 2.73일, 최대 8일이었으며, 이 중 3명은 PCI 시행 중 위중한 사건이 발생하여 입원 치료를 받다가 사망하였다. 또한 위 26명 중 15명은 PCI를 받고 퇴원 후에 집에서 사망한 상태로 발견되었거나 상태가 급격히 악화되어 응급실로 후송되었으나 사망한 건으로, 퇴원 또는 마지막 외래 진료 후 사망에 이른 기간은 평균 2일(1-6일)이었다. 임상진단 및 사인에 대한 상세 내용은 Tables 2와 3에 요약되었다.
Table 2.
Time interval between PCI and death
Table 3.
Delayed death after PCI and discharge at the outside of hospital
PCI, percutaneous coronary intervention; AMI, acute myocardial Infarction; UA, unstable angina; ICMP, ischemic cardiomyopathy; STEMI, ST elevation myocardial infarction; NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction; F/u, follow-up; QMI, Q wave myocardial infarction; AHD, atherosclerotic heart disease; SAMI, subacute myocardial infarction.
사후검사를 통해 최종 진단된 사인 및 사후소견을 바탕으로 4개의 사인 군, 즉 PCI 합병증군, AMI군, 허혈성심장병(ischemic heart disease, IHD)군, 기타 군으로 분류할 수 있었다(Fig. 2). AMI군이 23건(53%)으로 가장 많았고, PCI 합병증군은 11건(265)이었으며, IHD군이 8건(19%)이었다. AMI는 사후 병리검사로 진단이 가능하지만, STEMI, NSTEMI, UA, ICMP는 임상적인 증상, 생전의 심장의 기능검사결과를 근거로 진단되기에 이러한 진단 과정의 근본적인 차이로 인해 사후검사 후 진단과 임상진단이 항상 일치할 수 없고, 임상 진단과 무관한 사인이 있을 수 있다. 따라서 각 증례에서 임상진단과 사후진단을 비교한 결과 임상적으로 확 인되지 않았던 AMI가 사후진단에서 확인된 경우도 있었고, 반대로 임상에서 AMI로 진단했으나, 사후진단에서는 IHD 만 확인되었고 AMI를 병리학적으로 증명이 불가능했던 경우도 있었으며, 임상진단과 무관하게 PCI 시술에 따른 합병증 이 확인되어 그 자체를 최종 사인으로 판단한 증례도 있었다(Table 4). 각 군을 구성하는 사인을 살펴보면, PCI 합병증군에는 스텐트 혈전증, 심장동맥박리, 심장동맥파열 등이 있었고, AMI군에는 AMI, AMI에 따른 왼심실의 파열, AMI 및 동 반된 대동맥박리 등이 있었다. IHD군에는 죽상경화성 심장병(atherosclerotic heart disease), 죽상경화성 및 고혈압성 심장병(atherosclerotic and hypertensive heart disease), 아급성심근경색(subacute myocardial infarction) 등이 있었다. 기타 군은 1건으로 다발성 장기부전 및 감염증이었다. 임상증상 및 진단명, PCI 유형, 스텐트 관련 소견, 혈전, 심장의 병리소견 등은 Tables 5,-7에 요약하였다.
Fig. 2.
The postmortem cases of deaths during or after percutaneous coronary intervention (PCI) consist of PCI complications (26%), acute myocardial infarction (53%), ischemic heart disease (19%), and other (2%).
Table 4.
Comparison of clinical diagnoses and cause of death
| Clinical diagnosis | Cause of death | Cause of death | Clinical diagnosis | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AMI | 6 | PCI complication | 3 | PCI complication | 12 | AMI | 3 |
| AMI | 2 | NSTEMI | 1 | ||||
| IHD | 1 | NSTEMI → STEMI | 1 | ||||
| NSTEMI | 11 | PCI complication | 1 | UA | 4 | ||
| AMI | 7 | Othersa | 2 | ||||
| IHD | 2 | AMI | 23 | AMI | 2 | ||
| Other | 1 | NSTEMI | 7 | ||||
| STEMI | 10 | AMI | 9 | STEMI | 9 | ||
| IHD | 1 | UA | 3 | ||||
| NSTEMI → STEMI | 1 | PCI complication | 1 | Others a) | 2 | ||
| UA | 11 | PCI complication | 4 | IHD | 8 | AMI | 1 |
| AMI | 3 | NSTEMI | 2 | ||||
| IHD | 4 | STEMI | 1 | ||||
| Others a) | 4 | PCI complication | 2 | UA | 4 | ||
| AMI | 2 | Other | 1 | NSTEMI | 1 | ||
Table 5.
Postmortem findings and clinical manifestations in PCI complication
| No. (n=11) | |
|---|---|
| Clinical manifestations | |
| Symptomsa) | |
| Chest pain | 7 |
| Epigastric pain | 1 |
| Dyspnea | 2 |
| Loss of consciousness | 1 |
| No symptoms | 2 |
| Clinical diagnosis | |
| AMI | 3 |
| NSTEMI | 1 |
| STEMI | 1 |
| UA | 4 |
| SA | 1 |
| F/u PCI | 1 |
| PCI type | |
| Elective | 1 |
| Urgent | 8 |
| Emergent | 1 |
| Combined | 1 |
| Postmortem examination | |
| Heart weight (g), average (range, g) | 471.00 (328-670) |
| Postmortem findings | |
| Stent thrombosis (stent in medial wall) | 1 |
| Stent thrombosis | 4 |
| Coronary perforation | 2 |
| Coronary dissection | 3 |
| Retroperitoneal bleeding | 1 |
| Coronary atherosclerosis | |
| ≥70% stenosis | 8 |
| 3 vessels | 1 |
| 2 vessels | 1 |
| 1 vessel | 6 |
| <70% stenosis | 2 |
| 3 vessels | 2 |
| 2 vessels | 0 |
| 1 vessel | 0 |
| No stenosis | 1 |
| Calcification | 3 (2 stent thrombosis, 1 coronary dissection) |
| Thrombosis | |
| Thrombosis of atheroma (postmortem examination/during PCI) | |
| Present | 0/0 |
| Absent | 0/0 |
| Stent thrombosis (postmortem examination/during PCI) | |
| Present | 5/3 |
| Absent | 0/0 |
| Stents | |
| No. | |
| 1 stent | 4 |
| ≥2 stents | 7 |
| Sites | |
| Left main coronary artery | 1 |
| Left anterior descending artery | 10 |
| Proximal | 2 |
| Mid | 2 |
| Distal | 1 |
| Left circumflex coronary artery | 4 |
| Obtuse marginal branch | 1 |
| Right coronary artery | 1 |
| Pathologic findings of heart | |
| Acute ischemia | 2 |
| Myocardial necrosis | 4 |
| Chronic ischemia | 1 |
Table 6.
Postmortem findings and clinical manifestations in acute myocardial infarction
| No. (n=23) | |
|---|---|
| Clinical manifestations | |
| Symptoms a) | |
| Chest pain | 19 |
| Epigastric pain | 1 |
| Refereed pain | 3 |
| Chest tightness | 2 |
| Dyspnea | 7 |
| Clinical diagnosis | |
| AMI | 2 |
| NSTEMI | 7 |
| STEMI | 9 |
| UA | 3 |
| Others b) | 2 |
| PCI type | |
| Elective | 0 |
| Urgent | 19 |
| Emergent | 3 |
| Combined | 1 |
| Postmortem examination | |
| Heart weight (g), average (range, g) | 471.96 (336-630) |
| Postmortem findings | |
| AMI | 19 |
| AMI with rupture of left ventricle | 3 |
| AMI, aortic dissection | 1 |
| Coronary atherosclerosis | |
| ≥70% stenosis | 20 |
| 3 vessels | 4 |
| 2 vessels | 6 |
| 1 vessel | 10 |
| <70% stenosis | 2 |
| 3 vessels | 1 |
| 2 vessels | 0 |
| 1 vessel | 1 |
| No stenosis | 1 |
| Calcification | 11 (2 AMI with stent thrombosis) |
| Thrombosis | |
| Thrombosis of atheroma (postmortem examination/during PCI) | |
| Present | 1/4 |
| Absent | 22/19 |
| Stent thrombosis (postmortem examination/during PCI) | |
| Present | 2/2 |
| Absent | 21/21 |
| Stents | |
| No. | |
| 1 stent | 14 |
| ≥2 stents | 9 |
| Sites | |
| Left anterior descending artery (LAD) | 10 |
| Proximal LAD | 3 |
| Mid LAD | 6 |
| Diagonal branch of LAD | 1 |
| Left circumflex coronary artery (LCX) | 4 |
| Proximal LCX | 1 |
| Obtuse marginal branch of LCX | 1 |
| Right coronary artery (RCA) | 3 |
| Proximal RCA | 2 |
| Distal RCA | 1 |
| Pathologic findings of heart | |
| Acute ischemia | 5 |
| Myocardial necrosis | 18 |
| Chronic ischemia | 11 |
Table 7.
Postmortem findings and clinical manifestations in Ischemic heart disease
| No. (n=8) | |
|---|---|
| Clinical manifestations | |
| Symptoms a) | |
| Chest pain | 6 |
| Epigastric pain | 1 |
| Dyspnea | 2 |
| Clinical diagnosis | |
| AMI | 1 |
| NSTEMI | 2 |
| NSTEMI → STEMI | 1 |
| UA | 4 |
| PCI type | |
| Elective | 0 |
| Urgent | 6 |
| Emergent | 2 |
| Combined | 0 |
| Postmortem examination | |
| Heart weight (g), average (range, g) | 480 (400-564) |
| Postmortem findings | |
| AHD | 5 |
| SAMI | 1 |
| AHHD | 1 |
| AHD, tumor | 1 |
| Coronary atherosclerosis | |
| ≥70% stenosis | 7 |
| 3 vessels | 0 |
| 2 vessels | 3 |
| 1 vessel | 4 |
| <70% stenosis | 1 |
| 3 vessels | 0 |
| 2 vessels | 0 |
| 1 vessel | 1 |
| No stenosis | 0 |
| Calcification | 5 (1 AHD stent thrombosis |
| Thrombosis | |
| Thrombosis of atheroma (postmortem examination/during PCI) | |
| Present | 0/2 |
| Absent | 0/0 |
| Stent thrombosis (postmortem examination/during PCI) | |
| Present | 1/0 |
| Absent | 0/0 |
| Stents | |
| No. | |
| 1 stent | 2 |
| ≥ 2 stents | 6 |
| Sites | |
| Left main coronary artery | 1 |
| Left anterior descending artery | 3 |
| Proximal | 5 |
| Mid | 1 |
| Distal | 2 |
| Left circumflex coronary artery | 2 |
| Proximal | 1 |
| Mid | 1 |
| Distal | 1 |
| Pathologic findings of heart | |
| Acute ischemia | 0 |
| Myocardial necrosis | 0 |
| Chronic ischemia | 8 |
AMI, acute myocardial infarction; NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction; STEMI, ST elevation myocardial infarction; UA, unstable angina; AHD, atherosclerotic heart disease; SAMI, subacute myocardial infarction; AHHD, atherosclerotic and hypertensive heart disease; PCI, percutaneous coronary intervention.
마지막으로 기타 군으로 분류된 1건은 유일하게 심장 이외의 직접사인으로 사망한 증례였다. 해당 환자는 PCI 종료 후 심정지가 발생하여 심폐소생술을 받고 자발순환이 회복되어 7일간 입원 치료를 받았지만 다발성 장기부전과 감염증으로 사망하였다. 사실 환자는 내원 5일 전부터 이미 호흡기 감염 증상이 있었고, 3일 전부터 호흡곤란이 시작되었는데, 내원 전날부터는 기존 증상이 악화되면서 가슴통증까지 동반되어, 임상적으로 NSTEMI를 진단받았다. 부검에서는 AMI와 고도의 심장동맥경화증이 있었고, 스텐트 삽입 부위에서는 특기할 합병증이 없었으며, 전신의 여러 장기와 체강에 화농성 염증이 발생한 상태였다.
부검에서 스텐트 혈전증이 확인된 증례는 모두 8건이었지만 이 중 5건만이 PCI 합병증군으로 분류되었다. 나머지 증례는 AMI군 2건, IHD군 1건으로, 모두 스텐트 내부에는 혈전이 국소적으로만 존재하였고, 협착의 정도가 경미하여 사망에 의미 있는 소견은 아니라고 판단되었다. 심장동맥에 석회화가 동반된 증례는 모두 19건으로, 이 중 5건에서 스텐트 혈전증이 발생하였으며, 1건에서 심장동맥박리가 발생하였다.
PCI 관련 사망이 의료 분쟁으로 이어졌을 때, 심장의 병변이나, 시술 내용에 대한 구체적인 기술은 의료 분쟁에서 제기된 논점에 해답을 제시할 수 있는 근거가 될 수 있다. 이러한 점을 감안하여 부검감정서에서 해당 내용들이 기술되었지 여부를 분석하였다. 분석 항목으로는 스텐트 삽입 위치, 스텐트 소견 및 PCI 합병증 여부, 스텐트와 심장동맥의 죽종과의 상태, 스텐트가 삽입되지 않은 심장동맥의 질병상태, 스텐트 합병증 또는 심장동맥경화에 의한 협착 부위와 심근의 병변의 위치 등을 포함하였다. 스텐트의 삽입 위치와 스텐트가 삽입되지 않은 심장동맥의 질병상태는 대부분(90% 이상)의 감정서에서 기술되었다. 그러나 혈전, 동맥손상과 같은 스텐트 합병증 소견 여부는 19건(44.2%)에만 기술되었고, 스텐트와 죽상경화반과의 상태가 기술된 것은 11건(25.6%)이었다. 심근 병변의 위치가 기술된 것은 33건(76.7%)이었다(Table 8).
Table 8.
Postmortem findings of the stent, coronary artery and myocardium described in the autopsy reports
고 찰
우리나라에서 10년간(2006-2015년) 시행된 PCI 현황에 대한 최근 연구에 따르면, 우리나라의 PCI 시행 건수는 해마다 증가하였고, 특히 STEMI에 비해 협심증이나, NSTEMI에서 더욱 증가하고 있다고 하였다[7]. 본 연구에서도 임상진단을 기준으로 AMI와 STEMI(모두 17건)에 비해 NSTEMI, UA (모두 22건)에서 더 많이 시행되어 유사한 경향을 보였다. 다만 임상진단과 사후검사에서 확인된 사인이 완전히 일치하지 않았고, 임상적으로 AMI, STEMI로 추정된 증례에서도 부검에서는 급성 허혈성 변화가 확인되지 않아 IHD로 진단된 증례(2건)가 있었다. 또한 위 연구에서는, 2015년 PCI 시행건수는 51,990건이라고 하였는데[7], 본 연구에서 집계한 바에 따 르면 같은 2015년 PCI 관련 사망으로 사법부검이 시행된 증례는 8건이었으므로 이 두 수치를 종합하면 PCI와 관련하여 환자가 사망하여 의료분쟁 또는 법의학적 논란이 일어날 수 있는 비율은 약 0.015%이라고 추산해 볼 수 있다. PCI 관련 사망의 부검 건수는 평균 6.1건으로 매년 비교적 일정하게 의뢰되고 있는데(Fig. 1) 이는 잠재적인 의료분쟁 가능성으로 인해 사법부검이 의뢰된 증례들이라는 점을 고려하면, 임상에서 이러한 의료분쟁 가능성을 최소화하기 위해서 본 연구 에서 확인된 PCI관련 사망의 특성을 환자관리 및 의료서비스 제공 과정에 반영할 필요가 있다.
미국 오하이오 주 클리브랜드의 3차병원 1곳에서 2009년 1월에서 2011년 4월까지 PCI를 받은 4,078 환자 중에서 미국사망통계(Social Security Death Index) 자료를 바탕으로 PCI 후 30일 이내 사망 증례를 수집하여 분석한 연구[8]에 따르면, 총 사망증례는 81건의 사망이 발생하였고, 이들은 심장 원인에 의한 사망, 즉 심장사(cardiac cause, 47명, 58%)와, 심장 이외의 원인(non-cardiac cause, 34명, 42%)에 의한 사망으로 구분할 수 있었다고 하였다. 심장사 중 34명이 PCI 합병증으로 사망하였으며, 구체적인 사인으로는 스텐트 혈전증, 심장동맥 박리, PCI 시술 후 합병된 출혈(후복막출혈 포함) 등이 있었다. 심장 이외의 사인으로는 패혈증/패혈성 쇼크, 뇌혈관질병, 폐질병, 간질병 합병증 또는 항혈소판제제 사용에 따른 위장관천공, 출혈, 악성종양, 신부전 등이 있었다. 본 연구는 부검이 시행된 증례를 대상으로 한 연구이기 때문에 위 임상연구와의 직접적인 비교는 어려우나, 본 연구에서 PCI 합병증군은 위 연구의 PCI 합병증군과 유사한 분포를 보이는 반면, 심장 이외의 원인에 의한 사망 증례는 거의 없다는 특징이 있었다.
후복막출혈과 대동맥박리는 PCI 중 발생할 수 있는 합병증으로 알려져 있다[8-10]. 본 연구에서도 PCI 합병증군에 후복막 출혈 증례가 1건 포함되어 있었다. 기존에 보고된 증례 대부분은 PCI 중 카테터나, 풍선, 와이어를 조작하거나 조영제를 주입하는 과정에서 발생하였고, 주로 심장동맥에서 시작된 박리가 대동맥박리로 진행된 것으로 판단되었으며, 대동맥박리의 진행 범위로는 대동맥 기시부위, 오름대동맥, 대동맥궁, 내림대동맥까지 다양하게 보고되었다[9-12]. AMI군에서 직접 사인은 AMI였지만 대동맥박리가 기여 사인으로서 확인되었던 증례가 1건 포함되어 있었다. 해당 증례의 대동맥박리는 가슴대동맥 및 배대동맥에 걸쳐 있어 심장동맥과 무관하게 발생한 것으로 보였다. 과거 보고된 증례[11]에서는, 팔의 동맥을 통해 심장으로 와이어를 접근시켜 조작하는 과정에서 심장동맥이 아닌 팔머리동맥에서 박리가 발생한 경우가 있었는데, 위 AMI군의 증례에서도 PCI 시술을 위한 와이어를 넙다리동맥을 통해 심장으로 접근시키는 과정에서 대동맥박리가 합병된 것으로 추정된다.
우리나라의 법원 판결서 열람제도를 이용해 심장동맥조영술이나, PCI와 관련된 법원 판결 사례를 연구한 결과[3]에 따르면, 1998년부터 2017년까지 총 13건의 민사 소송이 확인되었고, 이 중 11건에서 환자가 사망했으며, 2건에서는 저산소성 뇌손상이나, 심부전 등의 악결과가 발생했다고 하였다. 7건은 원고인 환자 측의 청구가 최종적으로 기각되어 패소하였고, 6건은 원고 일부 승소 판결이 나왔다. 임상진단은 협심증 1건, UA 2건, SA 3건, NSTEMI 2건, STEMI 3건, 심근 경색(myocardial infarction) 2건이었다. 심장동맥 합병증이 6건, 스텐트 합병증이 2건에서 동반되었다. 원고 일부 승소 사례에서는 주로 진단 또는 치료의 적절성과 시술 합병증에 대한 과실 여부가 논란이 되었고, 원고가 패소한 사례에서는 진단이나 시술, 치료, 합병증 관리 등에 있어서의 과실 여부나 증거 조작 여부가 쟁점이었다. 한국의료분쟁조정중재원 조정 중재 사례 중 PCI 시술과 관련된 사례가 5건이 있었다[13]. PCI 합병증으로 보이는 동맥손상이 2건, 심장동맥박리가 1건이 있었고, PCI 시술 후 사망이 1건, PCI 시술 후 저산소성 뇌손상 발생(환자 생존) 사례가 1건 이었다. 쟁점 사안으로는 AMI 진단, 경과관찰, PCI 시술 과정에서 과실유무, 주의 및 설명 의무 등이었다. 이러한 법의학적 논란으로부터 합리적인 판단을 이끌어내기 위해서는 반드시 기초적인 사실관계가 정확히 파악되어야 하므로 PCI의 구체적인 시술 과정과 결과, 그에 따른 합병증 여부 뿐만 아니라, 심장의 기존 의학적 상태와 다른 동반질환에 대한 평가가 필수적이다. 본 연구에서 볼 수 있듯이 부검을 시행함으로써 사망한 환자가 생전에 받은 PCI의 결과와 심장 및 전신의 의학적 상태에 대한 가장 직접적인 정보를 얻을 수 있으며 때로는 부검에서 얻은 추가적인 소견이 임상적 진단을 보완하고 교정하는 역할을 하기도 한다. 즉 부검을 기반으로 하는 사망에 대한 조사절차 즉 검시는 법적 판단에 필요한 의학적 증거를 확보할 수 있게 함으로써 사실을 증명하고 쟁점을 명확히 하게 하며, 책임과 보상에 대한 판단에 중요하게 기여한다. 다만 위 연구에서 각 소송 사례에서의 부검 시행 여부에 대해서는 직접 언급하고 있지 않았고, 조정중재 4건의 사망사례의 경우 부검은 시행되지 않았다.
또한 위에서 설명한 의학적 증거를 확보하는 것 뿐만 아니라 PCI와 관련되어 사망에 이르는 기전을 이해하고 예방하기 위해서도 심장에 대한 주의 깊은 병리검사가 필요하다[14]. 부검 역시 육안 및 현미경 검사의 확장된 형태로서 전신을 대상으로 사망원인을 규명하는 병리학적 검사라고 할 수 있다. 본 연구에서 부검감정서에 기술된 내용을 분석한 결과, 부검감정서의 관련 기술은 의무기록의 PCI 기록지나 결과지에서 스텐트와 심장동맥의 병변과 협착정도에 대해 기술하는 방식만큼 상세하지 않았으며, 심근의 괴사와 같은 심근 병변의 위치에 대한 기술도 누락된 경우가 있었다. PCI 관련 사망은 이미 부검이 의뢰될 당시 PCI와 사망과의 연관성 여부가 중요한 법의학적 논점임에도 불구하고 스텐트 합병증 여부, 스텐트와 주변의 심장동맥에서 관찰되는 죽상경화반의 관계 등에 대한 상세한 기술은 거의 찾아보기 어려웠다. 이러한 점들을 고려하였을 때, 부검감정서에 기본적인 심장 소견에 대한 기술 뿐만 아니라 스텐트 삽입부위의 상세한 해부학적 위치, 스텐트의 상태, 시술에 따른 합병증 여부 및 병변의 상태, 주요 심장동맥의 상태 등을 상세히 기술할 것을 제안한다.
요약하면, 본 연구에서는 우리나라에서 발생한 PCI관련 사망의 현황과 특성을 제시하였는데, 사후검사를 통해 PCI 관련 사망의 적확한 사인을 확인할 수 있고, 의료분쟁과 관련된 법적 절차에서 중요하게 사용될 의학적 근거를 확보할 수 있음을 알 수 있었다. 특히 매년 비교적 일정한 비율로 PCI 관련 사망에 대한 사법부검이 의뢰되고 있는데 이는 잠재적인 의료분쟁 또는 법의학적 논란이 있음을 시사한다는 점, PCI 관련 사망의 약 25%만 PCI 합병증으로 사망에 이르렀고, 약 35%는 PCI 후 퇴원하여 병원 밖에서 사망하였다는 점 등은 임상에서 PCI와 관련된 환자관리 및 의료서비스에 반영할 필요가 있다. 본 연구의 결과가 임상에서 PCI관련 사망 및 합병증의 가능성을 예측하거나 예방하는데 있어서 유용한 기초자료가 되기를 바란다.
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